5 cosas que debes saber sobre tu Seguro de Gastos Médicos Mayores

Tener una póliza de gastos médicos mayores (GMM) es un gran paso, pero aprovecharla de verdad exige conocer las “reglas del juego”. Los costos de hospitalización privada en México pueden dispararse con facilidad—dependiendo de edad, plan y red, la prima anual de un GMM individual ronda entre $10 000 y $100 000 MXN … y aun así un solo evento médico grave puede superar por mucho esa cifra.
A continuación desglosamos cinco puntos que muchos asegurados pasan por alto y que marcan la diferencia entre un trámite sencillo y un dolor de cabeza (o de bolsillo).

1. Deducible y coaseguro: dos llaves que abren la cobertura

Ejemplo rápido. Supongamos que necesitas una cirugía y los gastos totales son por $200,000 MXN.
 Tu póliza indica lo siguiente:

• Deducible: $15,000 MXN
• Coaseguro: 10%
• Tope de coaseguro: $25,000 MXN

Así se distribuyen los pagos:

1. Primero pagas el deducible de $15,000.
    Este es el monto que siempre te toca cubrir a ti, antes de que la aseguradora participe.
2. Queda un saldo de $185,000 ($200,000 – $15,000).
   Sobre ese monto aplica el coaseguro: el 10% de $185,000 es $18,500.
3. En total, tú pagarías:
   • $15,000 (deducible)
   • $18,500 (coaseguro)
     Total: $33,500
4. La aseguradora cubre el resto:
   $200,000 – $33,500 = $166,500

Importante: Si el 10% del coaseguro hubiera sido mayor al tope (por ejemplo, $30,000), solo pagarías los $25,000 establecidos como máximo.

Consejo: Siempre revisa tu carátula de póliza para conocer tus montos exactos de deducible, porcentaje de coaseguro y el tope máximo. Tener un fondo de emergencia para cubrirlos es fundamental para evitar sorpresas.

2. La red de hospitales y médicos importa (mucho)

Las aseguradoras firman convenios preferentes con ciertos hospitales y especialistas. Ir dentro de la red simplifica la admisión, activa el pago directo y te evita desembolsos innecesarios. Fuera de la red:

• Pagas al momento y luego solicitas reembolso—que puede tardar y no siempre cubre el 100 %.
• En planes económicos, algunos gastos podrían rechazarse o aplicar penalizaciones.

Consejo práctico:

• Descarga la lista de hospitales “nivelados” (alto, medio, básico) de tu plan y guárdala en tu teléfono.
• Pregunta por el médico enlace que cada hospital tiene con la aseguradora; puede agilizar autorizaciones quirúrgicas.

3. Periodos de espera: el reloj invisible de tu póliza

Aunque ya tengas cobertura, ciertos padecimientos se activan tras un lapso (12, 24 o 48 meses según la compañía). Casos típicos:

• Maternidad: suele requerir 10–12 meses de antigüedad para cubrir parto o cesárea.
• Enfermedades crónicas (cálculos renales, hernias, rodilla, columna): hasta 24 meses.
• Cáncer y cardiopatías específicas: algunas pólizas aplican 24–48 meses.

Si te diagnostican antes de que corra el periodo, ese gasto queda fuera.
Planifica chequeos y cirugías electivas con este calendario en mente.

4. Reportar el siniestro a tiempo es tan vital como acudir al médico

La mayoría de aseguradoras exige avisar dentro de las primeras 24 horas (o lo antes posible) para activar la cobertura y coordinar hospital y papeleo.

Pasos clave:

1. Ten a la mano tu número de póliza y de emergencia de la compañía.
2. Si ingresas por urgencias, llama (o pide a un familiar que llame) antes de ser dado de alta.
3. Pide y conserva: informe médico, nota de admisión y estudios.
4. Firma de pago directo si el hospital está en la red; así evitas pagar y reembolsar después.

No reportar a tiempo puede traducirse en reembolsos parciales o incluso negativa de pago.

5. Algo importante que debes saber: tu seguro no cubre todo (y está bien saberlo desde ya)

Tener un seguro de gastos médicos mayores no significa que todos los gastos estarán cubiertos sin excepción. Uno de los errores más comunes es pensar que basta con tener la póliza vigente para que cualquier procedimiento, estudio o tratamiento entre automáticamente.

Algunas situaciones que pueden no estar cubiertas o estar parcialmente protegidas:

• Padecimientos preexistentes si no se declararon al contratar el seguro.
• Tratamientos estéticos, dentales o experimentales.
• Enfermedades que aparecen durante los periodos de espera.
• Gastos por fuera de la red hospitalaria sin autorización previa.
• Consultas o estudios sin prescripción médica válida.

Esto no significa que el seguro no funcione; al contrario, significa que debes conocer bien tu cobertura, tus derechos y también tus limitaciones.
Ser consciente de esto te permite tomar decisiones informadas, evitar sorpresas y complementar tu protección si es necesario.

Tener un Seguro de Gastos Médicos Mayores es una de las decisiones más responsables y valiosas para proteger tu salud y tu economía. No se trata solo de una póliza: es una herramienta que te brinda:

• Tranquilidad financiera ante enfermedades graves o accidentes costosos.
• Acceso a atención médica de calidad sin arriesgar tu patrimonio.
• Prevención, acompañamiento y asesoría, si sabes cómo usarla.

Es muy importante revisar tu póliza: ahí encontrarás tu deducible, coaseguro y el tope máximo a pagar. 

¡Atención, evita fraudes! Actualmente hay personas ajenas a las instituciones de seguros o intermediarios que hacen mal uso de la información personal de cada persona. Te recomendamos que, en caso de siniestro, todas tus solicitudes sean canalizadas a través del equipo de atención autorizado por tu empresa o por Karan.

Conocerlos y contar con un fondo de emergencia puede marcar la diferencia en una urgencia.

En Karan estamos para ayudarte: ya sea en una emergencia o para programar una cirugía, te acompañamos para que todo sea claro, rápido y sin complicaciones.

Estar preparado es cuidar de ti y de los que amas. Cuenta con nosotros.